卷九 熱門(發熱附)

內經敘熱為諸証

諸病喘嘔吐酸暴注下迫轉筋小便混濁腹脹大鼓之有聲如鼓癰疽瘍疹瘤氣結核吐下霍亂瞀鬱腫脹鼻塞鼽衄血溢血泄淋 身熱惡寒戰慄驚惑悲笑譫妄衄 血污皆屬於熱
按此病機皆內經氣交變論五常政論至真要論等文河間劉守真撮而為六氣為病今但以身熱發熱分例如以下經言有諸病本之不同故茲病機不複參附一一見各類云餘証仿此。

敘陰陽虛盛為熱

經曰:夫熱病者皆傷寒之類也, 陽勝則熱 陰虛則內熱 陽盛則外熱內外皆熱則喘而渴故欲冷凍飲料也, 陽盛則身熱腠理閉喘粗為之俯仰汗不出而熱齒干以煩冤腹滿死能冬不能夏有四肢熱逢風寒如炙於火者是人陰氣虛陽氣盛也, 人身非常熱也,為之熱而煩滿者陰氣少而陽氣勝故熱而煩滿也, 三陽之病發寒熱 病熱而有所痛者是三陽之動也。

脈法

內經曰:大熱病氣熱脈滿是謂重實尺寸脈俱虛是謂重虛粗大者陰不足陽有餘為熱中也,王注云粗大謂脈洪大也,脈洪為熱脈緩而滑脈尺粗常熱者皆熱中也。陽氣有餘為身熱無汗脈反澀者為太過血少陰虛也。
謹按經曰:脈至而從按之不鼓諸陽皆然王注云病熱而脈數按之不鼓動乃寒盛格陽而致 之非熱也,形証是寒按之而脈氣鼓擊于指下盛者此為熱盛拒陰而生病 非寒也,又曰推而內之外而不內身有熱也,傷寒論曰寸口脈微為陽不足陰氣上入陽中則洒淅惡寒尺脈弱為陰不足,陽氣下陷入陰中則發熱也,與難經言覆溢相乘及六難浮損沉實義皆診法之至要,於熱証大宜諳識。

難經曰:熱病之脈陰陽俱浮浮之而滑沉之散澀 脈經曰:弦數多熱 數為熱極數脈為虛為熱數洪熱煩 脈來如懸鉤而浮為熱 滑數心下結熱盛 緊而數寒熱俱發 沉細滑疾者熱 脈盛滑緊者病 在外熱 脈沉而緊上焦有熱下寒脈浮緊且滑直者外熱內冷內不通 寸口脈浮大而疾者名曰陽中之陽病若煩滿身熱頭痛腹中熱 寸口脈實熱在脾肺數為吐為熱在胃口 關脈滑數胃中有客熱 緩而滑為熱中 牢脈為脾胃盛熱 尺脈實為身熱心痛數為臍下熱痛浮為下熱風凡脈洪大傷寒熱病也。
謹按經曰:脈浮緊發熱為傷寒卒病 脈浮而大者風脈浮數無熱者為風 脈浮如數而有熱者氣也,皆與熱証脈相類。

脈經曰:熱病脈小或細,喘逆,不得大小便,腹大而脹,汗出而厥逆,泄注,脈大小不調,皆難治。 熱病已得汗而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死 熱病不得汗而脈躁盛者此陽脈之極也,死 脈浮而澀澀而身有 熱者死。

論熱在氣在血之分

東垣曰:晝則發熱夜則安靜是陽氣自旺於陽分也,晝則安靜夜則發熱煩躁是陽氣下陷入陰中也,名曰熱入血室晝則發熱煩躁夜則發熱煩躁是重陽無陰也,當亟瀉其陽峻補其陰。

論五臟有邪身熱各異

以手捫摸有三法以輕手捫之則熱重按之則不熱是熱在皮毛血脈也,重按之至筋骨之分則熱 蒸手 極甚輕手則不熱是邪在筋骨之間也,輕手捫之不熱重力以按之不熱不輕不重按之而熱是在筋骨 之上皮毛血脈之下乃熱在肌肉也。 肺熱者輕手乃得微按全無日西熱甚乃皮毛之熱其証必見喘咳寒熱輕者瀉白散重者涼膈散 地骨散 心熱者微按至皮膚之下肌肉之上輕手乃得微按至皮毛之下則熱少加力按之則全不熱是熱 在血脈也,其証煩心心痛掌中熱而噦以黃連瀉心湯導赤散朱砂安神丸 脾熱者輕手捫之不熱重按至筋骨又不熱不輕不重在輕手重手其間熱在肌肉遇夜尤甚其証 必怠惰嗜臥四肢不收無氣以動瀉黃散 肝熱者重按之肌肉之下至骨之上乃肝之熱寅卯間尤甚其脈弦四肢滿悶便難轉筋多怒多驚 四肢困熱筋痿不能起於床瀉青丸柴胡飲子 腎熱者輕手重手俱不熱如重手按至骨分其熱蒸手如火其人骨蘇蘇如蟲蝕其骨困熱不任亦 不能起於床滋腎丸主之
按此手太陰少陰足太陰厥陰少陰本病為皮毛肌肉骨分熱也,然面熱者足陽明 口中熱如膠足少陰口熱舌乾足少陰 耳肌熱若寒手太陽 掌中熱手厥陰少陰太陰 足下熱而痛足少陰 足外熱足少陽 身熱膚痛手少陰 身前熱足陽明 洒淅寒熱手太陰 肩上熱肩似拔手太陽 中熱而喘足少陰 肩背熱及足小指外 脛踝後皆熱足太陽 一身盡熱狂而妄聞妄見妄言足陽明熱而筋縱緩不收陰痿足陽明厥陰手少陰與前熱在氣血之分皆諸經現証腑臟陰陽是動所生之本病也。

論表裡熱

病機機要云:有表而熱者謂之表熱無表而熱者謂之裡熱有暴熱而為熱者乃久不宣通而致也。 有服溫藥而為熱者有惡寒戰慄熱者治法小熱之氣涼以和之大熱之氣寒以取之甚熱之氣以汗發之發之不盡則逆製之製之不盡求其屬以衰之苦者治臟腑屬陰而居內辛者治腑腑屬陽而在外故內者下之外者發之又宜養血益陰其熱自愈
按此但總言表裡之意而未分所受標本之源然合前後諸論觀之則其病機著矣。

論雜病陰陽虛實寒熱與傷寒不同

內經曰:陰虛生內熱者因有所勞倦形氣衰少穀氣上盛上焦不行下脘不通胃氣熱熱氣熏胸中故內熱陽盛則外熱者因上焦不通利則皮膚致密腠理閉塞玄府不通衛氣不得泄故外熱 陽虛則外寒陰盛則內寒(見寒門)。
謹按趙嗣真曰素問論陰陽虛實四証者雜病也,難經六難之文論脈也,外台所述之文論傷寒表裡也。但仲景所主陰陽虛盛之意理實與焉經云邪氣盛則實精氣奪則虛因正氣先虛以致邪氣客之而為盛實於是有陽虛陰盛陰虛陽盛二証之別如活人書卻將素問所論雜病陰陽虛盛四証合而引証仲景傷寒二証之法又改陽盛外熱作內熱陰盛內寒作外寒所論初未嘗合因拓仲景所主陰陽虛盛之 理而詳說之蓋盛者指邪氣而言虛者指正氣而言陰陽虛盛邪正消長之機且正氣在人陽主表而陰 主裡邪氣中人表為陰而裡為陽若夫表之真陽先虛故陰邪乘陽而盛實表受邪者陽虛也,脈浮緊者 陰邪盛於外也,是謂陽虛陰盛所以桂枝麻黃辛甘之溫劑汗之則陰邪消溫之則真陽長使邪去正安 故愈又若裡之真氣先虛故陽邪入陰而盛實裡受邪者陰虛也,脈沉實者陽邪盛於裡也,是謂陰虛陽盛所以用承氣酸苦之寒劑下之則陽邪消寒之則真陰長邪去正安故愈如其不然陽盛而用桂枝下 咽即斃陰盛而用承氣入胃以亡是皆盛盛虛虛而致邪失正也,以是知仲景所主陽虛陰盛陰虛陽盛 二証之意深蓋指一為表証一為裡之邪正消長而言非兼言表和裡病裡和表病而謂之陰陽虛盛也。 況和者無病處也,虛者受病處也,斯論可謂得仲景之心法然陰虛生內熱詳東垣丹溪之說則又有陰 虛外熱之証陽勝外熱考之河間往往有陽勝內熱之例是皆原其病機也,然經言者內因証也,本病也。 河間東垣丹溪言者極變之証也,標病也,所謂亢則害承乃製之例又按仲景論陰陽相搏名曰動陽動 為陽虛虛則汗出陰動為陰虛虛則發熱如不汗出發熱而反形冷惡寒者三焦傷也,或病因醫所誤汗 下之致惡寒發熱者一為陰陽不和一為陰陽陷下致病若此諸例豈止陰陽虛實而已但所因不同極 變之異爾。

論雜証發熱惡寒與傷寒不同

許學士曰仲景云:假令寸口脈微名曰陽不足陰氣上入陽中則洒淅惡寒也,尺脈弱名曰陰不足 陽氣下陷入陰中則發熱也,此謂元受病而然也。又云陽微則惡寒陰弱則發熱此醫發其汗使陽氣微又大 下之令陰氣弱此謂醫所病而然也,大抵陰不足陽往從之故陽內陷則發熱陽不足陰往乘之故陰上 入陽中則惡寒陰陽不歸其分故寒熱交爭是以發熱而惡寒也。 原病式曰身熱惡寒熱在表也,邪熱在表而淺邪畏其正故病熱而反惡寒也,或言惡寒為寒在表 ,或言身熱惡寒為熱在皮膚寒在骨髓者皆誤也,仲景法曰無陽病寒不可發汗又言身熱惡寒麻黃湯汗之 汗泄熱去身涼即愈然則豈有寒者歟大法煩躁多渴欲寒惡熱為病熱也,亦有亢則害承乃製之則病 熱甚而反覺其冷者也,雖覺其冷而病為熱實非寒也,其病熱鬱甚而反惡寒得寒轉甚而得暖少愈者 謂暖則腠理疏通而陽氣得散怫熱少退故少愈也,其寒則腠理因密陽氣怫鬱而熱轉甚故病加爾上 下中外周身皆然俗因之妄謂寒病誤以熱藥投之為害多矣。又曰陰勝則寒陽勝則熱者謂裡氣與邪熱並之於表則為陽勝而發熱也,表氣與邪熱並之於裡則為陰勝而寒栗也,由表氣虛而裡熱亢則害承乃製故反戰慄也,大抵本熱非病寒也,或傷寒病寒熱往來者邪熱在表而淺邪惡其正故惡寒也,邪熱在裡而深邪甚無畏物畏其極故不惡寒而反惡熱也,表裡 進退不已故為寒熱往來也,此氣不並於表裡故異於瘧而寒熱微也。
按此數論並言雜病陰陽相乘及火熱盛反兼水化為病亢則害承乃製之例但河間所引傷寒身 熱寒熱與仲景及明理論義不相合詳趙氏曰明理論云往來寒熱者邪正分爭也,邪氣之入也,正氣不與之 爭則但熱而無寒若邪正分爭於是寒熱作矣。蓋以寒邪為陰熱邪為陽裡分為陰表分為陽邪之客於 表也,為寒邪與陽爭則為寒矣。邪之入於裡也,為熱邪與陰爭則為熱矣。若邪在半表半裡之間外與陽爭而為寒內與陰爭而為熱表裡之不拘內外之無定由是寒熱且往且來日有至於三五甚者則十數 發也,若以陰陽相勝陽不足則先寒後熱陰不足則先熱後寒此特論雜病陰陽二氣自相乘勝然也,非 可以語傷寒斯論為甚精切深合仲景之意蓋不唯釋疑於活人書而已可與前篇兼看 又按河間言惡寒為寒在表,或身熱惡寒為熱在皮膚寒在骨髓者皆誤也,而活人書亦以此為表 裡言 之故趙氏曰詳仲景論止分皮膚骨髓而不曰表裡者蓋以皮脈肉筋骨五者素問以為五臟之合主於 外而充於身者也,惟曰臟曰腑方可言裡可見皮膚即骨髓之上外部浮淺之分骨髓即皮膚之下外部 深沉之分與經絡屬表臟腑屬裡之例不同況仲景出此証于太陽篇首其為表証明矣。是知虛弱素寒 之人感邪發熱熱邪浮淺不勝沉寒故外怯而欲得近衣此所謂熱在皮膚寒在骨髓藥用辛溫至於壯 盛素熱之人,或酒客輩感邪之初寒未變熱陰邪閉于伏熱陰凝於外熱鬱於內故內煩而不欲近衣此 所為寒在皮膚熱在骨髓藥用辛涼必矣。一發之餘表解正和此仲景不言之妙若以皮膚為表骨髓為裡則麻黃湯証骨節疼痛其可名為有表複有裡之証即然仲景傷寒一書人但知為方家之祖而未 解作秦漢文字觀故於大經大法之意反有疑似而後世賴其餘澤者往往類輯傷寒方論其間失其本 義及穿鑿者亦有之矧以雜病為論但引其例乎,茲趙氏釋疑可謂得其旨趣且黃帝針經有論皮寒熱 肌寒熱骨寒熱等例如此則仲景所論分邪在皮膚骨髓之殊雖欲以盡証例之變蓋自有所本云。

惡寒非寒惡熱非熱論

丹溪曰:經云惡寒戰慄者皆屬於熱,又云禁栗如喪神守皆屬於火惡寒者雖當炎月若遇風霜重綿在身自覺凜凜戰慄禁栗動搖之貌如喪神守惡寒之甚原病式曰病熱甚而反覺其寒此為病熱實非寒也。或曰往往見有得熱藥而少愈者何也,予曰病熱之人其氣炎上鬱為痰飲抑遏清道陰氣不升病熱尤甚積痰得熱亦為暫退熱勢助邪其病益深,或曰寒勢如此誰敢以寒涼與之非殺而何予曰古人遇戰慄之証有以大承氣湯下燥糞而愈有惡寒戰慄明是熱証但有虛實之分耳。經曰:陰虛則發熱夫陽在外為陰之衛陰在內為陽之守精神外馳嗜欲無節陰氣耗散陽無所附遂致浮散於肌表之間而惡熱也,實非有熱當作陰虛治之而用補養之法可也。或曰惡寒非寒宜用寒藥惡熱非熱宜用補藥甚駭耳目明示我治之之法可乎,予曰進士周本道年逾三十得惡寒病服附子百數而病甚求予治診其脈弦而似緩予以江茶,入薑汁香油些小吐痰一升許病減大半又與防風通聖散去硝黃加地黃當歸百餘帖而安周甚喜予曰未也,燥熱已多血傷亦深須食淡以養胃內觀以養神則水可生火可降也,不從吾言附毒必發彼勇于仕進一切將外不守戒忌予曰若 多與補血涼藥亦可稍安內外不靜腎水不生附毒必發病安之後官于婺城巡夜冒寒非附子不可以療而性怕生薑只得以豬腰作片煮附子與三帖而安予曰可急歸知其附毒易發彼以為迂半年後果 發背而死又司丞叔平生腳自踝以下常覺熱冬不可加綿於上常自言曰我資稟壯不怕冷予曰此足 三陰之虛宜早斷欲事以補養陰血庶乎,可免笑而不答年才五十患痿半年而死觀此二人治法,或可 知矣。或曰傷寒病惡寒惡熱者亦若是耶予曰若病傷寒者自外入內先賢言之詳矣。愚奚庸贅。
謹按東垣曰:發熱惡熱大渴不止煩躁肌熱不欲近衣其脈洪大按之無力者,或無目痛鼻乾者非 白虎湯証也,此血虛發躁當以當歸補血湯主之又有火鬱而熱者如不能食而熱自汗氣短者虛也,以甘寒 之劑瀉熱補氣非如能食而熱口舌乾燥大便難者以辛苦大寒之劑下之瀉熱補水之比當細分之不可概論與以上皆宜參考如言煩躁虛煩亦與實煩不同如傷寒煩者為真陽內鬱陰中伏陽之証與陰 虛躁熱病本亦異。

虛中有熱宜灸論

衛生寶鑒云:奧屯周鄉之子年二十三病發熱肌熱消瘦四肢困倦嗜臥盜汗大便溏多不思飲食腸鳴舌不知味懶于言語時來時去近半載其脈浮數按之無力正應脈訣云:臟中積冷榮中熱欲得精要補 虛先灸中脘引清氣上行肥腠理又灸氣海穴乃生發元氣滋榮百脈灸三里助胃氣撤上熱使下於陰分以甘寒之劑瀉熱火佐以甘溫養其中氣又食粳米羊肉之類固其胃氣以慎言語節飲食至數月病減得平複
按此証治乃陽虛而胃氣不足陰陽不升降致發熱者宜灸之以助陽藥以甘寒瀉血中之大熱又 非止陰虛之例也。

論骨蒸勞熱用吐下法

子和曰皮膚枯干痰涎稠粘四肢疼痛面赤唇乾煩躁睡臥不寧,或時喘咳飲食少味困弱無力虛 汗黃瘦等証先以茶調散輕湧訖次以導水禹功輕瀉藥三兩行後服柴胡飲子桂苓甘露飲搜風丸白朮調中 湯人參散之類量虛實用之如咯血吐血便血此亡血也,並不宜吐吐則神昏不可峻服熱藥大忌炙爆 酒面宜食疏菜水水涼物亦慎不可過忌則胃口閉形瘦脈大乃死候也,諸勞仿此。
謹按一切病候必憑脈驗証施治則自切當也,詳以上勞熱未必不兼陰陽兩虛濕熱自甚,或陰虛 ,或勞傷形氣,或脾胃虛損為熱之証吐去痰涎及開提鬱陷之氣次以調養之法治之猶可若便利與禹功導 水重峻之劑吾恐實實虛虛不善用而藥之太過多致殺人且如積熱蓄熱有餘之証非汗吐下法則不能已者不善用而藥之不及亦致誤人矣。當必憑脈驗証施治庶不致藥有太過不及之失。

論虛熱發汗之誤

東垣曰:仲景論內外不足發熱自汗之証大禁發汗若飲食勞倦雜病發熱自汗表虛之証認作有餘便用麻黃發之汗大出則表益虛也。
謹按仲景論傷寒分例不可發汗者三十餘條至一証有二禁者若寒熱有血弱氣虛者也,況雜病乎,然誤則致逆為禍至速所謂一逆尚引日再逆促命期矣。

論陰盛格陽身熱治例

東垣云馮內翰之侄櫟同病傷寒目赤而煩渴脈息七八至按之不鼓擊經曰:脈至而從按之不鼓諸陽皆然,此陰盛格陽於外非熱也,與薑附之劑汗出而愈(詳見試效方)
按此與王海藏治狂言發斑身熱脈沉細陰証例同東垣又有治腳膝痿弱下尻臀皆冷陰汗臊臭精滑不固脈沉數有力為火鬱於內逼陰向外為陽盛拒陰用苦寒藥下之者此水火征兆之微脈証治例之妙。王太仆曰紀於水火餘氣可知因並錄之以勸。

論諸發熱病本不同

此事難知曰一身盡熱先太陽也,從外而之內者先無形也,為外傷。
謹按仲景論傷寒証例三陰俱有發熱但微甚不同趙氏曰論中三陽皆有發熱如少陰二証外,又有吐利手足不逆冷反發熱者不死少陰病一身手足盡熱以熱在膀胱必便血少陰病四逆散中用柴胡亦有治發熱意又厥陰病先厥後發熱而利者必自止下利脈數有微熱汗出今欲愈面赤身微熱為鬱冒嘔而發熱小柴胡與夫太陰病中風四肢煩疼是三陰皆有發熱明矣。但寒傷陰經發熱則為逆,手足不和,兩脅俱熱如火,先少陽也,從內而之外者先有形也,為內傷。

內經曰:人數醉若飽以入房氣聚於脾中不得散酒氣與穀氣相搏熱盛於中故熱遍於身內熱而溺赤也。 飲食不節起居不時者陰受之入六腑則身熱不得臥上為喘呼

活人書曰:傷食令人頭痛脈數發熱但左手人迎脈平和身不疼痛是也。 難知曰脈人迎氣口俱緊盛,或舉按皆實大發熱而惡寒腹不和而口液此內外俱傷也。
按以上辨內傷外感(詳見內傷門)

內經曰:身熱脈弦數戰慄而不惡寒者癉瘧也。

要略曰:發熱身疼而身如熏黃者濕也, 一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕 汗出而身熱者風也。

活人書云:中脘有痰令人憎寒發熱惡風自汗寸口脈浮胸痞滿有類傷寒但頭不痛項不強為異孫尚云虛煩與傷寒相似身熱脈不浮緊不惡寒但熱而煩,或不煩頭不痛 腳氣為病大便堅腳膝腫痛兩脛,或有腫滿,或枯細者方其發時亦有發熱憎寒嘔惡似傷寒証也。

難經曰:發熱惡寒脈來浮數者溫病也,身熱頭疼自汗多眠陽脈浮滑陰脈濡弱者風溫也。

傷寒論曰脈虛身熱得之傷暑

東垣云四肢發熱者,或口乾舌乾咽乾蓋心生大小腸生熱火熱來乘主位乃濕熱相合故煩躁悶亂也。 四肢者脾土也,火乘之故四肢發熱也, ,或身體沉重走注疼痛蓋濕熱相搏而風熱鬱而不得伸也。
謹按諸病表熱有相類則脈氣病本之不同也,因類以上諸例是故仲景論傷寒卒病發熱而惡寒者發於陽也,其脈浮緊而澀為風寒客於榮衛之中也,分六經傳變脈証至二百餘例有因壞誤所致及溫瘧 風溫溫疫等証皆冬傷於寒發為諸脈証之變此傷寒論之所以作也,河間劉守真論熱病因陽氣怫鬱 而為熱,或鬱結轉甚而惡寒所謂亢則害承乃製陽拯反似陰與傷寒皆相類此原病式之所以作也,東垣李明之論內傷脾胃之証始得之多氣高而喘身熱而煩其脈洪大而頭痛,或渴不止其皮膚不任風 寒而生寒熱與外感傷寒多相似此脾胃論之所以作也,斯三君子之論本推明內經病機之旨條熱証 標本之不同勿視此以為彼也,然學人不審其義而各為專門是以丹溪朱先生曰學先仲景書者以傷寒為主恐誤內傷作外感先東垣書者以胃氣為主恐誤外感為內傷先河間書者以熱為主恐誤以寒 為熱不若先主於內經則自然活潑潑地蓋內經之義則精而博者也,然則微三君子之論又何由知經 義之積隱乎,但不審其義而各為專門者視此以為彼誤人多矣。吁丹溪之旨微哉切觀仲景之法必憑 脈驗証施治變化無窮深合內經之旨如寒邪在表以辛溫之藥汗之在裡以辛熱之藥溫之傳變在半 表裡者以甘寒之藥和解之傳變入裡者以苦寒之藥下之涼劑亦未嘗委而不用也,大抵固憑脈驗証 以自通變不可執論專方如此矧人身之病有水火征兆之微若王太仆曰熱來複去晝見夜伏夜發晝 見時節而動是無火也,是例固河間論亢則害承乃製病式亦庶幾矣。丹溪更有論陰陽為惡寒非寒惡 熱非熱者因人身之病水火征兆幽顯莫測先哲推論亦且至矣。然仲景論傷寒脈法亦未嘗不引雜病 河間論熱証脈法而且未詳學人能本仲景參叔和脈法自辨內傷外感之分殊如王海藏曰仲景言弦 澀為陰叔和言弦澀為陽雖有陰陽之別則不離諸數為熱諸遲為寒仲景叔和言本兩途非相違背合 而論之皆是也,仲景所言傷寒自外從氣而入以弦脈為陰邪從外入先太陽也,叔和所言雜病自內從 血而出以弦脈為陽病自內生先少陽也,如此則形証有相類脈氣病本之不同學人審是則自然通變 不致視此以為彼拘於執論專方而已也。

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